Las técnicas de ADN recombinante y su creciente uso en la Medicina Genética todavía despiertan en muchos el miedo a creaciones monstruosas. Imagínense experimentos que ‘salen mal’, como los engendros de Frankenstein o mundos controlados por seres sobrehumanos.
Sin embargo, la mayoría de las personas con las que hablo ven estos escenarios como algo muy lejano en el futuro, lo que les genera una cierta despreocupación. ¿Cuánto de esa despreocupación nos distrae de una amenaza más inmediata y real?
Al cambiar nuestra idea actual de qué es una enfermedad, estas nuevas tecnologías en Medicina Genética podrían aumentar aún más las desigualdades en el acceso a la salud, que ya son graves.
Las aplicaciones de la manipulación de ácidos nucleicos son múltiples y aumentan con el desarrollo de tecnologías cada vez más finas. Y no me restrinjo simplemente a soluciones terapéuticas que puedan insertar determinadas secuencias de ADN en alelos disfuncionales de pacientes “corrigiendo” su función o eliminándola.[1] Si pudiera, ¿utilizaría usted técnicas genéticas ligadas a la medicina reproductiva para sustraer a su hija o hijo una o más enfermedades hereditarias? Pues hoy día, para muchos progenitores, la pregunta ya no es simplemente de ciencia ficción: si su genoma revela un riesgo de transmisión de polimorfismos asociados a trastornos genéticos, ya pueden evitar el pasaje de la variante patogénica a su descendencia.[2] Por ejemplo, es posible prevenir que variantes mutadas de los genes anti-cáncer del gen del cáncer de mama, BRCA, o del gen del retinoblastoma, RB, en las células germinales parentales se transmitan a su descendencia, bajando a la normalidad el riesgo, respectivamente, de cáncer de mama/ovario o de retinoblastoma en lxs hijxs. Lo mismo se puede verificar en el caso de madre y padre si cargan alguna mutación recesiva del gen de la atrofia muscular espinal, lo que confiere una probabilidad del 25% de originar bebés con una enfermedad neurodegenerativa mortal.
En 2011 se constituyeron en los EEUU exámenes genéticos prenatales mínimamente invasivos y la adhesión parental ha sido masiva. En una encuesta dirigida a un público general, no sólo parejas en edad reproductiva, publicada en el 2019 por la Universidad de Chicago, las reacciones parecen más precavidas: aunque la gran mayoría se demostró a favor de dichos exámenes para determinación de potenciales enfermedades, muy pocos aceptaron su uso para elección de caracteres fenotípicos inocuos como el color de los ojos o el Coeficiente Intelectual.[3] O sea: bebés saludables, pero no “por catálogo”. Irónicamente, es precisamente la aplicación terapéutica y profiláctica en la Medicina Genética, la más plausible de generar problemas sociales importantes en un futuro próximo.
Entonces, ¿son estas tecnologías deseables? De hecho, ¿porqué siquiera considerar nefastas las tecnologías que permitan prevenir enfermedades hereditarias? ¿Estas tecnologías pueden no ser enteramente benéficas? Varios índices dejan suponer que la secuenciación masiva del genoma fetal será lujo reservado a una élite, transformando ciertas enfermedades genéticas específicas de otros grupos sociales.
Efectivamente, la problemática de la innovación tecnológica como generadora de beneficio “de clase” no es de hoy; surgió con el desarrollo de la amniocentesis para determinar el cariotipo, es decir la estructura y número de los cromosomas de las células fetales no germinales o somáticas. El síndrome de Down, una trisomía del cromosoma 21 relativamente corriente, puede ser fácilmente detectada con esta técnica desde hace décadas. Hoy nos referimos a las trisomías como síndromes y no enfermedades en parte porque semántica y biológicamente ellas son más “diferencias” que trastornos. En 2011, Skotko et al. interrogaron a 284 personas mayores de 12 años con Síndrome de Down: el 99% de los inquiridos afirmaba vivir “felices”. En consultas diarias los genetistas también confirman “la alegría de madres y padres de personas trisómicas precisamente enfatizando sus necesidades acrecidas de recursos y soporte. Obviamente, estas observaciones no quitan si no aumentan la necesidad de la amniocentesis y cariotipo que propongan un diagnóstico prenatal para integrar comprensiones, experiencias y necesidades de los interesados.[4]
Desafortunadamente, esta ha sido una historia de decenios que ilustra bien la necesidad de acceso y la velocidad con que se desarrollan tecnologías en Medicina Genética. Hay también aspectos epi-económicos como los que perciben los programas de tamizaje avanzado como una afronta a la humanidad de personas discriminadas por capacidades diferentes. Pero, paradójicamente, las restricciones de cualquier naturaleza al tamizaje podría revelarse aún más peligroso para las personas directamente involucradas, porque transformaría un evento biológicamente aleatorio —con énfasis en aleatorio— en una anomalía ausente en ciertos grupos y frecuente en otros. Ni todas las madres buscan el cariotipo fetal para despistaje de una enfermedad y subsecuente interrupción voluntaria de su embarazo, aunque un 75% de mujeres decide por el aborto con un resultado positivo para la trisomía 21, según un estudio desarrollado a lo largo de 15 años y publicado en 2021 por investigadores de la Universidad de Carolina del Sur.[5] El mismo estudio revela que la decisión varía significativamente con el ambiente socioeconómico, educación, creencias religiosas, e ingresos. Estudios de este tipo demuestran como el acceso a exámenes prenatales han modificado la incidencia de la trisomía 21 a punto de hacer de ella un marcador geográfico y de clase.[6]
A medida que se caracteriza cada vez mejor la base genética de miles de enfermedades hereditarias, el desarrollo de estudios genéticos prenatales podrán pronto pasar del diagnóstico de afecciones mortales infantiles a patologías menos graves o hasta a enfermedades características del adulto, como Parkinson’s, Andrade’s o Alzheimer’s. Por otro lado, no es difícil intuir que el aborto no es un procedimiento indoloro y emocionalmente fácil para las embarazadas y sus círculos. Esto también contribuye a una baja frecuencia de estudios genéticos prenatales. En el caso de tratamientos de Fertilización in Vitro, FIV, es incluso posible la secuenciación de una única célula, lo que podría permitir el implante de embriones ya gastrulados y genéticamente libres de alelos patológicos y sin peligro de malformaciones. La constitución genómica de los embriones a implantar es por lo tanto más fácil de determinar.[7]
Obedeciendo a los preceptos capitalistas del presente, el mercado ha sido invadido por numerosos kits y respectivas plataformas de ensayo, en FIV o en amniótico. La composición de cada panel de genes de cada una de ellas es patentada, varía más que la misma multiplicidad de tecnologías empleadas y es menos regulada que los medicamentos. Desde Sanger[8] y qPCR[9] hasta NGS[10] y espectrofotometría de masa[11], las pruebas tienen en común sus altos costos y difícil acceso en instituciones públicas; sin contar los gastos ulterior al utilizar la información.
Imaginemos el caso de la Sra. y el Sr. García cuando se descubren portadores de un alelo disfuncional de la hipofosfatasia. Si la Sra. García se encuentra embarazada, la probabilidad es de una en cuatro de que tenga un neonato con osificación disforme y frágil, y que muera a tierna edad después de una existencia repleta de fracturas patológicas de dolor crónico. Si la pareja se encuentra en tratamiento de FIV, podrá solicitar un examen genómico pre-implante de los embriones seleccionados. Solo eso le podría costar un mínimo de 370,000 MXN por ciclo de secuenciación más 180,000 MXN para identificación y preparación de los embriones sin el alelo patogénico.
Las élites americanas, esas familias que representan el 1% de la población, para quienes este tipo de gasto son irrisorios, podrían no solo tener una descendencia libre de la referida enfermedad ósea como eliminar, si es el caso, las probabilidades de una hija con cáncer de ovario o de una probable enfermedad coronaria de su hijo adulto. Para la vasta mayoría de humanos nada de esto es posible. Si el esfuerzo futuro para permitir el acceso global a una Medicina Genética “de punta” llega a ser equivalente a la disponibilidad actual de la FIV, el panorama será tenebroso. En EE.UU., poco menos de 2% de las parejas infértiles tenía en el 2019 recursos para la FIV en 2019. En países en donde los costos son compartidos por el Estado, como Bélgica, los porcentajes se triplicaron en el mismo año. Conclusión: 45 años después de su desarrollo e implementación, la técnica de la FIV continúa prohibida a la gran mayoría de familias del país en donde todo empezó.[12]
Si ahora imaginamos las consecuencias de un mundo en dónde sólo los ricos pueden eliminar o mitigar el riesgo de las enfermedades genéticas, el cuadro toma un aspecto macabro. Es cierto que, en términos biológicos, la mayor incidencia de patologías hereditarias siempre ha sido característica de ciertas sub-poblaciones endogámicas: la hemofilia en las familias monárquicas, el albinismo en poblaciones aisladas del Mali, la enfermedad de Tay-Sachs entre los judíos Ashkenazes, son algunos ejemplos. La presencia de la enfermedad de pezinhos en una región muy definida de la costa norte de Portugal y una antigua ciudad vikinga de Dinamarca corrobora los datos arqueológicos de la presencia nórdica en la península ibérica. Si ahora el acceso a secuenciación genómica prenatal se vuelve selectivo, estas y otras enfermedades genéticas podrán fustigar de manera desproporcionada a otros grupos regionales, culturales y socioeconómicos, generalmente más vulnerables. Además, este efecto podrá potenciar el efecto endogámico de la comunidad que propagó la enfermedad, por simple ostracismo.
La desigualdad epidemiológica generada por la tecnología tiene en este caso una dimensión más allá de moral: puede generar una calamidad logística. En Ciencia, las familias ricas cada vez más hacen llover o dictan el buen tiempo en el desarrollo médico. Son sus Fundaciones que financian la investigación de las enfermedades que afligen sus miembros, crean o sostienen sociedades de soporte a sus pacientes, nutren sustancialmente acciones de cabildeo, y aseguran que la información acerca de las mismas tengan presencia frecuente en los medios. Contemporáneamente, las enfermedades que asolen poblaciones más modestas jamás tendrán un poder comparable. El desarrollo de tratamientos persistirá en un limbo y nunca tendrán esperanzas de llegar alguna vez al pódium de Los Olímpicos de la Enfermedad.[13]
Por lo que vemos diariamente en la humanidad actual, el déficit de empatía se agiganta a proporciones inauditas. Si una fracción de la población se siente protegida, la segregación de grupos afectados por herencia solo crecerá y con ella los cuidados de salud y el desarrollo epistémico de sus condiciones. La base racional que siempre crea y perfecciona una técnica podrá llevar más lejos el ya actuante anatema del Privilegio: “no hay mala suerte, sólo culpa; no debemos pagar por el error de otros”.
[1] Gene Editing | CRISPR Therapeutics
[2] Polymorphism (biology) – Wikipedia
[3] The December 2018 AP-NORC Center Poll
[4] Self-perceptions from people with Down syndrome – PubMed
[5] Prenatal diagnosis of Down syndrome: a systematic review of termination rates (1995-2011) – PubMed
[6] Des riches génétiquement modifiés, par Laura Hercher (Le Monde diplomatique, janvier 2020)
[7] The single-cell sequencing: new developments and medical applications.
[8] Sanger sequencing — Knowledge Hub
[9] Explanatory chapter: quantitative PCR – PubMed
[10] Next Generation Sequencing – an overview | ScienceDirect Topics
[11] How Mass Spectrometry works
[12] What Did We Call America’s Elite Before the “1 Percent”? | Britannica
